A semelhança entre os frascos de medicamentos é apontada como a possível causa de um erro grave que resultou na aplicação de antídoto para picada de cobra em vez da vacina contra hepatite B em 11 recém-nascidos no Hospital Santa Cruz de Canoinhas. O fato repercutiu nos principais jornais do país.
O incidente, ocorrido entre os dias 9 e 11 deste mês, foi confirmado pela unidade de saúde, que informou que os dois medicamentos são do mesmo laboratório e possuem cores idênticas, o que pode ter levado a técnica de enfermagem a cometer o equívoco e trocar a medicação. A profissional que aplicou a vacina errada tem mais de 20 anos de atuação na área da saúde.
A diretora do Hospital Santa Cruz, Karin Adur, admite que foi um erro grave (assista no vídeo abaixo).
Das 11 famílias afetadas, quatro são de Canoinhas e as demais são dos municípios vizinhos de Papanduva e Bela Vista do Toldo. Felizmente, os bebês estão sob acompanhamento de uma equipe médica e, até o momento, não apresentaram reações adversas ao antídoto.
Segundo Karin, a diferença entre os medicamentos está no tamanho e na descrição no rótulo.
“Os remédios são do Instituto Butantan e estavam em prateleiras separadas, mas eles eram de frascos semelhantes”, explicou Adur.
O hospital, que mantém convênio com a prefeitura, busca identificar as falhas que levaram à situação. A diretora ressaltou que os profissionais envolvidos estão abalados e possuem anos de experiência na unidade.
A vacina contra hepatite B é crucial para proteger os recém-nascidos contra o vírus da infecção hepática crônica, sendo aplicada em três doses: a primeira nas primeiras horas de vida. A substância aplicada nos bebês, a imunoglobulina heteróloga antibotrópica, é utilizada para neutralizar os efeitos da picada de jararaca.
Conforme o hospital, os rótulos de ambos os medicamentos são do mesmo laboratório, e o soro teria sido colocado em um local indevido.
A troca da medicação foi identificada pelo hospital no último dia 12. Em nota, a unidade afirmou que “Desde o primeiro momento, o hospital adotou todas as medidas de assistência e acolhimento às famílias e aos recém-nascidos envolvidos, que vêm e serão monitorados de forma contínua por nossa equipe multidisciplinar”.
O hospital esclareceu que, mesmo em caso de picada de cobra, a dose do soro seria significativamente maior do que a aplicada, variando de 20 a 40 mililitros para sintomas leves, e até 120 mililitros para casos graves.
Acompanhamento e Auditoria Externa
A Diretoria de Vigilância Epidemiológica (DIVE) de Santa Catarina informou que foi notificada e está monitorando o caso. “Não há registro de reações graves até o momento e a orientação é manter as crianças em observação por período de até 30 dias”, afirmou a DIVE em nota.
A prefeita Juliana Maciel detalhou que parte dos atendimentos do Hospital Santa Cruz são feitos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e que o município repassa cerca de R$ 1 milhão mensalmente para custear os atendimentos. A gestora anunciou a contratação de uma auditoria externa para apurar o caso.
A Secretaria de Saúde de Canoinhas comunicou que foi informada do incidente pela Regional de Saúde de Mafra na segunda-feira (14) e que as famílias dos bebês foram avisadas imediatamente. Os recém-nascidos estão sendo acompanhados pela Vigilância Epidemiológica.